1 - Sguardi etnosemiotici in clinica transculturale
a cura di Luisa Pagano

Introdotto da Filippo Casadei, Istituto S. Gallicano IRCCS, Roma; coordinato da Luisa Pagano.

L'introduzione al laboratorio è stata fatta dal Dott. Filippo Casadei dell'Istituto Scientifico San Gallicano di Roma, collaboratore del Servizio di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale. Tale servizio, a partire dagli anni ottanta, ha sviluppato un'attività di accoglienza e cura alle persone più emarginate, italiane, immigrate e nomadi, senza fissa dimora, escluse dall'accesso alle cure sanitarie perché povere, ignoranti o clandestine. Fra i primi ambulatori pubblici di Roma ad offrire prestazioni mediche gratuite ai bisognosi, il Servizio ha rappresentato un punto di riferimento per l'assistenza, la cura e la ricerca clinica scientifica, epidemiologica, sociale, antropologica delle popolazioni migranti e a maggior rischio di esclusione sociale.
Il Dott. Filippo Casadei fa parte di un équipe di professionisti (psicologo, dermatologo, internista, infettivologo) che si occupano dello studio delle malattie psicosomatiche in pazienti stranieri, rifacendosi alla pratica del Dott. Tobi Nathan a Parigi. Nella pratica quotidiana del suo lavoro ambulatoriale, il Dott. Casadei fa molto ricorso al sostegno dei mediatori culturali per affrontare i casi dei suoi pazienti. Parlando a braccio della sua esperienza lavorativa, il Dott. Casadei ha sollecitato il gruppo dei partecipanti con dei casi di studio reali.
I partecipanti al laboratorio sono stati circa 30, rappresentati di associazioni locali che lavorano con la popolazione immigrata, studenti di psicologia, mediatori culturali, insegnanti. Dopo un breve giro di presentazione dei partecipanti ed uno scambio di esperienze sul tema, il gruppo è stato diviso in piccoli sottogruppi, con il compito di discutere i casi di studio sottoposti dal Dott. Casadei. I casi si rifacevano alla reale esperienza lavorativa del Dott. Casadei e mettevano in luce i diversi aspetti della mediazione interculturale in ambito medico (spesso intesa dal paziente straniero come supporto psicologico) e della psicosomatica. Per sintetizzare i concetti espressi nella sua relazione, il Dott. Casadei ha citato un piccolo dialogo tra il guardiano e Creonte.
Guardiano: "È all'orecchio o all'anima che la mia voce ti fa male?".
Creonte: "Perché raffiguri il luogo del mio dolore?".
La discussione è stata molto animata ed è servita ai partecipanti per ottenere un confronto più approfondito sulle singole esperienze di mediazione culturale in ambito sanitario, ed in generale a sostegno del processo di integrazione della popolazione immigrata, verificare approcci e metodologie, confrontarsi sui problemi in comune.
Al termine della discussione di gruppo, ogni gruppo ha presentato le soluzioni individuate al problema posto dai casi di studio, mettendo in rilievo l'importanza della presenza del mediatore interculturale fin dal primo momento in cui il paziente straniero si rivolge alle strutture medico-sanitarie. È importante che tra il paziente, il medico ed il mediatore si instauri un rapporto di fiducia, evitando però il rischio di delegare al mediatore il rapporto con il paziente. È fondamentale che il paziente venga accolto a dovere, che il medico capisca il percorso di vita del paziente e le cause della decisione di emigrare e che lo aiuti a prendere coscienza del disagio.

2 - Psiche e migrazione. L'esperienza della Pharos Foundation for Refugee Health Care, Amsterdam
a cura di Anke Miltenburg

Introdotto da Maja Danon, Stichting Pharos, Utrecht (Paesi Bassi); coordinato da Anke Miltenburg.

Nel suo intervento, in sessione plenaria durante la mattina, Maja Danon ha presentato la sua organizzazione che in Olanda si occupa della salute in una società multietnica. Maja Danon si è specializzata in salute mentale e rifugiati/richiedenti asilo utilizzando l'approccio multidimensionale. Il laboratorio ha approfondito i contenuti esposti nella relazione in plenaria della mattina e si è svolto nel pomeriggio, in inglese con traduzione consecutiva in italiano.
Dopo un breve giro di introduzione dei circa 12 partecipanti al laboratorio, Maja Danon ha presentato un caso da lei seguito come collaboratrice dell'équipe minori di Pharos.

Caso di studio
Il caso presentato riguarda un bambino di 8 anni di nome Jerry che viene seguito da Pharos su indicazione del servizio psicologico della scuola che Jerry frequenta e che ha constatato che i problemi di Jerry sono di tipo sociale. Da due anni Jerry ha dei problemi comportamentali a scuola. Ultimamente questi problemi sono peggiorati: ha regolarmente degli attacchi di rabbia, entra in conflitto con il suo insegnante, litiga di frequente e arriva a picchiare i suoi compagni di classe, lascia la scuola senza permesso durante l'orario di lezione e spesso è molto stanco e si addormenta a scuola.
L'approccio di Pharos al trauma è multidimensionale e nei colloqui si valuta quindi tutta la storia e la situazione famigliare nel suo complesso (storia famigliare, vita famigliare attuale, procedura seguita per ottenere l'asilo politico, alloggio, posizione socio-economica).
Dai colloqui con Jerry e sua madre sono risultati i seguenti problemi:
Storia famigliare: la famiglia è composta da Jerry e sua madre, provenienti da una grande città del Congo. La madre è analfabeta, parla solo la lingua lingala. Jerry parla olandese. Hanno vissuto più di due anni e mezzo in Olanda senza essere riconosciuti come rifugiati. Al momento dei colloqui vivono in un centro d'accoglienza per richiedenti asilo politico.
In Congo hanno visto uccidere sotto i loro occhi la sorella di quattro anni dai militari. Il padre (che era politicamente attivo) è stato arrestato e più tardi, molto probabilmente, ucciso. La madre è stata rinchiusa, torturata e ha subito abusi sessuali per un lungo periodo. In Congo abita, probabilmente, ancora una sorella della madre, ma di lei non si hanno più notizie.
Problemi della madre: sono di tipo sociale (incertezza sull'esito della procedura per ottenere l'asilo politico e quindi sulla possibilità di stabilirsi per sempre in Olanda; mancanza di privacy nel centro d'accoglienza; mancanza di un'occupazione che la fa sentire inutile) e di tipo psicologico (soffre di stress post-trauma (PTSS nel DSM 4) con frequenti incubi e flash-back compulsivi in cui rivive gli eventi drammatici del passato; depressione con attacchi di rabbia e di pianto; perdita di fiducia in sé e negli altri; è ansiosa e soffre di insonnia). Inoltre, accusa anche problemi fisici: mal di testa e di stomaco ed in più si lamenta di dolori in tutto il corpo: la donna dice di sentire come una bomba nel suo corpo che può esplodere in qualsiasi momento. La madre si isola sempre di più dall'ambiente e evita tutto quello che le ricorda ciò che ha vissuto. Si sente incapace come madre. La scuola ha riferito che trascura emozionalmente il figlio e a volte lo ha picchiato. C'è il sospetto che la madre abbia subito abusi sessuali nel centro d'accoglienza. Ha iniziato a frequentare una chiesa protestante dove ha trovato una qualche consolazione.
Problemi di Jerry: oltre ai problemi riscontrati a scuola, Jerry dimostra di avere molto paura di "mostri" e non riesce a dormire durante la notte. Si arrabbia facilmente e non riesce a controllare la sua rabbia diventando aggressivo. Ha difficoltà a concentrarsi.

Analisi del caso:
Il metodo di Pharos prevede la stesura di un'analisi basata sull'individuazione dei fattori di rischio e dei fattori di forza ("coping").
Come fattori di rischio sono stati individuati per il passato: stress accumulato e traumi accumulati; per il presente: il vivere per un lungo periodo nei centri d'accoglienza, l'incertezza sull'ottenimento dello status di rifugiato e quindi sul futuro, la depressione della madre, la condizione di analfabetismo della madre e l'essere stata probabilmente di nuovo vittima di violenza sessuale nel centro d'accoglienza. Come fattori di forza sono stati individuati: la motivazione della madre, la cura che ha di sé e del figlio, la fede, la rete di conoscenti.

Il trattamento prevedeva una seria di interventi finalizzati a rafforzare i fattori di forza e a migliorare la possibilità di far fronte ai fattori di rischio. I problemi di Jerry non sembravano direttamente riconducibile al suo passato traumatico, ma sono indirettamente causati dal trauma subito dalla famiglia e peggiorati dalle attuali circostanze di vita. Maja Danon ha seguito Jerry con sedute di terapia creativa in cui venivano affrontati col metodo del disegno questioni come: chi sono, chi sono i miei amici (nuovi e vecchi), com'è la mia casa, il mio quartiere, cosa mi spaventa, ecc..
La madre faceva molta fatica a parlare degli eventi traumatici vissuti ed era restia ad esaminare i propri problemi psichici attuali legandoli al suo passato. Perciò è stato scelto un approccio misto basato sul miglioramento della situazione di vita attuale. Tra gli interventi: è stata trovata una nuova casa per madre e figlio, si è provveduto a contattare un avvocato (per dare nuova vita alla procedura per l'ottenimento dell'asilo politico inserendo nel dossier anche l'abuso sessuale: durante i colloqui iniziali con la commissione la donna non ne ha parlato probabilmente perché affiancata da un interprete maschio del servizio di interpretazione telefonica), lo psichiatra ha prescritto farmaci anti-depressivi, è stato rinforzata e allargata "la rete intorno alla famiglia" anche con l'aiuto della scuola di Jerry, delle associazioni di aiuto ai rifugiati politici e della chiesa.

Dopo la discussione del caso di studio, i partecipanti si sono divisi in due gruppi che avevano il compito di individuare e analizzare un caso col metodo dei fattori di rischio - fattori di forza. Il caso poteva essere la storia personale di uno dei partecipanti o scelto tra eventuali casi a conoscenza dei partecipanti. Il primo gruppo ha preso in esame la storia personale di uno dei partecipanti proveniente dalla Guinea Bissau, mentre il secondo gruppo ha individuati alcuni casi a conoscenza dei partecipanti. Il lavoro di gruppo è stato poi discusso in plenaria.