Società multiculturale e salute per tutti nel terzo millennio
di Luigi Toma (35)

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), da alcuni anni, definisce con il termine di Human Mobile Population, gli immigrati, i rifugiati, i richiedenti asilo, gli esuli, i lavoratori in transito, i viaggiatori, i turisti, cioè le persone che, a vario titolo, si spostano da un Paese all'altro. Secondo i dati dell'OMS, nel 2000 sono stati oltre 1 miliardo gli individui che almeno una volta sono usciti dai propri confini nazionali. In particolare gli emigranti in cerca di lavoro sono stati 135 milioni. Un serbatoio di disperazione in crescita: negli anni Ottanta erano 70 milioni (36).
La mobilità delle popolazioni ha da sempre caratterizzato la storia dell'uomo, e ha rimescolato costantemente la geografia umana e sanitaria del pianeta. Tra 60 e 70 mila anni fa, l'Homo sapiens aveva già raggiunto un livello di capacità tecnica tale da adattarsi a vivere in ambienti e regioni molto diverse. Mano a mano che una popolazione cresceva, fino a raggiungere la densità di saturazione, nasceva la spinta a muoversi alla ricerca di spazi vuoti (37). Il viaggiare comporta sempre pericoli e il rischio di malattie, la stessa parola possiede congiunzioni semantiche con la malattia: in greco infatti il sostantivo "epidemia" e il verbo "epidemeo" hanno il significato originario di soggiorno, di arrivare per risiedere in un paese.
Le persone scappano dal sud del mondo perché in quei territori è sempre più difficile vivere con dignità e speranza. Il Rapporto sullo Sviluppo Umano 2000 curato dall'United Nation Development Program (UNDP) per l'ennesimo anno, conferma l'allargamento della soglia della povertà nel pianeta. Infatti nei Paesi in Via di Sviluppo (PVS), considerati nel loro insieme, la povertà umana, ossia le deprivazioni in termini di una vita breve e di mancato accesso all'istruzione e ai servizi sociosanitari di base, colpisce circa un quarto della popolazione. La povertà di reddito interessa invece più di 2 miliardi di persone, ossia un terzo della popolazione mondiale, mentre sono oltre 1 miliardo e 200 milioni le persone che cercano di sopravvivere con meno di 1 dollaro al giorno. Inoltre le grandi malattie, come la malaria, la lebbra, la tubercolosi, l'Aids, devastano la popolazione delle regioni povere del pianeta (38).
Se si analizza la condizione di sviluppo socio economico di molti paesi del Sud del mondo e anche solo alcuni degli indicatori di vita: mortalità infantile, aspettativa di vita alla nascita, quantità di acqua potabile a disposizione per ogni abitante, accesso ai servizi sanitari, livelli di istruzione, ci si accorge che il divario tra Nord e Sud del pianeta è andato progressivamente e rapidamente peggiorando. Per molti paesi dell'Africa subsahariana le condizioni di vita sono decisamente peggiorate rispetto a 30 anni fa.
Negli ultimi anni si assiste ad una ripresa delle osservazioni di malattie apparentemente scomparse da tempo nei nostri territori: è la conseguenza del fenomeno immigratorio che vede milioni di persone fuggire dal Sud del mondo nella speranza di trovare un futuro in Europa, America del Nord ed Australia? Oppure può dipendere dalla forte espansione turistica che vede noi europei andare in cerca di luoghi vacanzieri sempre più esotici ed apparentemente inesplorati? Certamente le due realtà, assai diverse per motivazioni e condizioni strutturali, rivelano comunque un dato comune: la rapidità degli spostamenti di masse di popolazioni riduce le grandi distanze tra Paesi tropicali in via di sviluppo e paesi industrializzati del Nord, eliminando di fatto quei confini geografico sanitari che una volta caratterizzavano le grandi malattie. Siamo in presenza di patologie quasi ubiquitarie, dovute alla mobilità di centinaia di milioni di persone da una parte all'altra del pianeta. I virus, i batteri e i miceti non sembrano più rinchiudersi in confini precisi e stanno diffondendosi in territori da cui sembravano sconfitti per sempre. Questo è il quadro che si presenta a noi, con tutte le conseguenze sanitarie che ne conseguono, sia in termini di medicina preventiva che curativa.

PAESI TROPICALI E PAESI IN VIA DI SVILUPPO
È molto frequente utilizzare indifferentemente i termini paesi tropicali e paesi in via di sviluppo, o addirittura il vecchio termine "terzo mondo", senza sapere invece, che oggi essi esprimono e sottendono valori e significati assai diversi. L'equivoco spesso nasce dal fatto che sfortunatamente l'ottanta per cento dei paesi tropicali rappresenta anche la parte più povera del nostro pianeta. Un quinto dell'umanità, cioè il Nord del pianeta, controlla l'87 per cento della produzione mondiale e l'84 per cento del commercio internazionale. Un miliardo e centocinquanta milioni di abitanti della terra sono senza futuro, senza possibilità di lavoro, senza un'accettabile condizione igienico-sanitaria. E quasi tutta questa umanità povera, vive nei paesi tropicali. Non sono certo l'ambiente climatico o la latitudine che determinano la povertà e la mancanza di salute di un paese. L'Australia, pur inserita in un clima equatoriale, non presenta affatto le condizioni di povertà e di insalubrità che si osservano negli altri paesi equatoriali o tropicali.
L'Africa, l'Asia, l'America Latina non sono solo miseria, povertà, montagne di cadaveri o malattie incurabili, ma sono continenti, con tanti Paesi diversi tra di loro che sfuggono ai luoghi comuni. È espressione di superficialità per noi occidentali ignorare o dimenticare lo straordinario patrimonio di storia di tutti questi paesi così diversi e così ricchi di culture "altre", anche se oggi sono caratterizzati soprattutto da povertà e malattie.

FATTORI RAZZIALI E GENETICI
La maggior parte dei medici, dei biologi e degli antropologi oggi ammette che dal punto di vista medico-biologico e genetico le razze sono una leggenda. Eppure l'idea sopravvive, sotto molteplici forme. I risultati degli studi di genetica, antropologia e di biologia molecolare confermano che sotto la pelle siamo biologicamente indistinguibili.
Secondo l'antropologo Alan Goodman, il concetto di razza è completamente superato, e sarebbe dovuto finire nella spazzatura fin dall'inizio del secolo scorso. È un concetto instabile e indefinibile sul quale non si possono costruire teorie con validità scientifica. Sul numero di aprile 1997 di Sciences, Goodman scrive: "Riconoscendo che l'idea di razza è una leggenda, non elimineremo il razzismo. Ma finché ricercatori in buona fede continueranno a usare il concetto di razza senza definirlo chiaramente, confermeranno il concetto di razza su basi biologiche: e così facendo, inganneranno l'opinione pubblica, incoraggiando le idee razziste".(39) Perché la razza non può funzionare come un alfabeto stenografico per le differenze biologiche? La risposta sta nelle strutture delle variazioni umane e nel carattere camaleontico del concetto di razza. La razza in altre parole, non determina il colore della pelle, e il colore della pelle non definisce la razza. Quasi tutte le variazioni nei tratti genetici, si presentano più spesso all'interno di una razza che tra una razza e l'altra. Circa 30 anni fa, il genetista delle popolazioni Richard C Lewontin della Harvard University ha condotto uno studio statistico su campioni di sangue dei due gruppi più comuni. Ha scoperto che, in media, il 94 per cento delle variazioni nel gruppo si presentavano all'interno delle cosiddette razze; meno del 6 per cento poteva essere spiegato da variazioni da una razza all'altra. In altre parole, estrapolare dati dalla razza per applicarli all'individuo è un metodo poco più accurato dell'applicazione ad un singolo individuo di dati validi per la specie umana.

EREDITÀ BIOLOGICA E CULTURALE
Cavalli-Sforza afferma che non è facile distinguere tra eredità biologica ed eredità culturale. È sempre possibile che le cause di una differenza siano di origine biologica che è più opportuno chiamare genetiche, o che siano dovute ad apprendimento, cioè di tipo culturale, o che ambedue le fonti diano un contributo (40). Le differenze tra le razze che colpivano i nostri antenati e che impressionano molte persone ancora oggi, sono quelle del colore della pelle, degli occhi e dei capelli, della forma del corpo, del volto e di tutti i dettagli che ci permettono spesso di fare una diagnosi dell'origine di una persona con una sola occhiata. è abbastanza facile riconoscere un europeo, un africano, un orientale. Molti di questi caratteri sono abbastanza omogenei in ogni continente e danno perciò l'impressione che esistano razze "pure" e che le differenze tra queste razze siano molto forti. Questa diversità è, almeno in parte, di origine genetica. Il colore della pelle e le dimensioni del corpo sono le meno ereditarie, essendo influenzate dall'esposizione al sole e dall'alimentazione; ma c'è sempre una componente di eredità biologica che può essere importante. Differenze del genere ci influenzano molto, perché le possiamo vedere con i nostri occhi e sono chiare. Esse sono quasi tutte dovute alle differenze climatiche che sono state incontrate dagli uomini durante l'espansione nel mondo intero, a partire dalla regione d'origine, l'Africa. L'espansione dell'uomo moderno dall'Africa agli altri quattro continenti ha comportato un adattamento alle condizioni ecologiche, soprattutto di clima, molto diverse da quelle del continente d'origine, ad eccezione dell'Australia e di altre regioni tropicali. L'adattamento è stato sia culturale sia biologico. Nei 50-60 mila anni trascorsi da allora, si è potuta sviluppare una vera e propria differenziazione genetica. Se ne possono osservare evidenti tracce nel colore della pelle, degli occhi, nei capelli, nella forma del naso e del corpo in generale. Gli antropologi hanno dimostrato che le differenze morfologiche tra i gruppi etnici sono state prodotte dalla selezione naturale dovuta al clima. Il colore nero della pelle protegge coloro che vivono vicino all'equatore, dalle radiazione ultraviolette, che possono produrre carcinomi. L'alimentazione quasi esclusivamente a base di cereali non permetterebbe agli europei di evitare il rachitismo, dovuto alla mancanza di vitamina D presente in questi cibi. Ma i bianchi possono produrne abbastanza, partendo dai precursori contenuti nei cereali, poiché la loro pelle povera di pigmenti melanici permette agli ultravioletti di penetrarla e trasformare questi precursori in vitamina D, negli strati sottocutanei.
I caratteri di adattamento climatico sono tipicamente caratteri della superficie cutanea e corporea. Questo è prevedibile, in quanto la superficie cutanea costituisce l'interfaccia tra l'interno e l'esterno del corpo stesso, ed è quindi di grande importanza nella regolazione del passaggio del calore dall'esterno all'interno o viceversa e, perciò, per l'adattamento climatico. La superficie del corpo è naturalmente molto visibile, quasi per definizione: siamo dunque inevitabilmente influenzati dai caratteri che la riguardano. Se ci si limita ai soli caratteri visibili, non è assurdo credere che possano esistere razze relativamente "pure". In passato non si sapeva che per ottenere una "purezza", cioè una omogeneità genetica (che comunque non sarebbe mai completa, negli animali superiori), si dovrebbero incrociare per molte generazioni (una ventina almeno) parenti molto stretti come fratello e sorella o genitori e figli. Ciò avrebbe conseguenze assai negative sulla fecondità e la salute dei figli e ciò non è mai accaduto nella storia dell'umanità, se non per brevi periodi e in condizioni molto particolari come in alcune dinastie egizie o persiane. Se si studiano altri tipi di variazioni invisibili non c'è alcuna omogeneità. Vi è al contrario una grande eterogeneità genetica fra individui, qualunque sia la popolazione di origine. La purezza della razza è quindi inesistente, impossibile e totalmente indesiderabile. (41)

MIGRAZIONI E FATTORI BELLICI
Nel mondo ci sono milioni di persone coinvolte ogni anno in conflitti bellici. Recentemente si è stimato che siano almeno 30 milioni le persone in fuga da zone di guerra, coinvolte in esodi forzati di massa interni ai singoli Paesi e 23 milioni i rifugiati che cercano scampo attraversando le frontiere internazionali. Le popolazioni coinvolte in un conflitto armato vivono l'esperienza delle gravi conseguenze sulla salute come effetto dell'insicurezza alimentare, della migrazione della popolazione, dell'uso delle armi e del collasso dei servizi di base della sanità pubblica. Sebbene la maggior parte dei conflitti dopo la seconda guerra mondiale si siano svolti in Africa, nel Medio Oriente, in Asia e in America Latina, dalla fine della Guerra fredda con la frammentazione dell'Unione sovietica siamo anche stati testimoni di conflitti in Europa e nell'ex Yugoslavia e nel Nagorno-Karabak. La maggioranza dei conflitti si presentano sempre più interni, che combattuti tra Stati. Durante gli ultimi 25 anni si è accumulata un'abbondanza di "evidenze" sugli effetti massicci della guerra sulla salute.(42) I rifugiati e i protagonisti delle migrazioni interne vivono l'esperienza peculiare di un alto tasso di mortalità subito dopo gli spostamenti.(43) Le cause più comuni di morte sono le malattie diarroiche, comprese il colera e la dissenteria, il morbillo, le infezioni respiratorie acute e la malaria, spesso esacerbate da malnutrizione, sovraffollamento, scarso accesso alle risorse idriche e agli impianti fognari; tutte condizioni che aumentano la suscettibilità alle malattie.
I bambini, in particolare vengono sempre più coinvolti nelle guerre. Di solito non hanno altra scelta che partecipare, come vittime o come combattenti, agli stessi orrori cui sono testimoni i loro genitori. I bambini sono sempre stati particolarmente indifesi. Quando c'è scarsità di viveri e di acqua, sono i bambini a farne maggiormente le spese, poiché i loro organismi hanno un bisogno di assumere costantemente elementi nutritivi essenziali che, venendo a mancare, li espongono al rischio di malattie e di morte. Le violenze e le atroci brutalità alle quali sono costretti ad assistere, o addirittura a partecipare, producono loro gravi traumi psichici per il resto della vita.
Le stime più prudenti indicano un bilancio degli ultimi 10 anni relativo ai bambini vittime della guerra, assolutamente terrificante:
- 2 milioni di bambini uccisi;
- 5 milioni di bambini mutilati;
- 12 milioni di bambini rimasti senzatetto;
- 1-2 milioni rimasti orfani o separati dai loro genitori;
- 10-12 milioni traumatizzati gravemente a livello psicologico. (44)
Alla fine degli anni ottanta, la percentuale di vittime civili ha raggiunto quasi il 90 per cento, rispetto al 12 per cento delle vittime civili osservate durante la prima guerra mondiale. (45)
Il danneggiamento e la distruzione delle infrastrutture facilitano l'esposizione alle malattie ed abbattono le opportunità per la salute.(46) Recenti dati sulle conseguenze negative di sanzioni ed embarghi illustrano ancor meglio queste affermazioni. Un eccesso di mortalità si verifica soprattutto tra i bambini e i bambini soli e le donne in gravidanza sono particolarmente vulnerabili a numerose malattie.(47) Le condizioni normali in un'area investita da calamità sono spesso estreme e la gente immigrata può introdurre nuovi contagi in una comunità preesistente o può sviluppare delle suscettibilità alle condizioni presenti nell'area nella quale è fuggita.

I FENOMENI MIGRATORI TRA NORD E SUD DEL PIANETA
Gli immigrati attualmente presenti nel mondo sono oltre 131 milioni e di questi solo il 41,2 per cento è accolto dall'America del Nord e dall'Europa. Il 58,8 per cento, cioè la maggior parte, è ospitata dal Sud del pianeta. Questa osservazione è particolarmente importante, perché evidenzia come la maggioranza degli immigrati nel nostro pianeta, sia a carico dei paesi più poveri che vengono in tal modo doppiamente penalizzati da una politica di chiusura da parte del Nord del mondo, che non solo consuma l'86 per cento delle ricchezze mondiali, ma nega agli abitanti dei paesi più poveri, il diritto alla mobilità, previsto invece dalla Dichiarazione Universale sui Diritti dell'Uomo.
L'Italia rappresenta un punto di attrazione migratoria solo da poco tempo. Fino agli anni cinquanta, erano gli italiani ad emigrare verso i paesi del benessere; nel secolo scorso sono stati oltre 70 milioni gli europei a cercare fortuna principalmente verso l'America e l'Australia. Oggi il fenomeno è decisamente capovolto: è in corso un complesso movimento migratorio le cui linee principali sono dirette dal Sud verso il Nord e da Est verso Ovest.
I processi migratori sono estremamente selettivi, poiché soltanto determinati gruppi di individui lasciano il proprio paese d'origine; né costoro si dirigono alla cieca verso qualsiasi paese ricco che prometta di accoglierli. Le vie dell'emigrazione hanno una struttura ben riconoscibile, connessa con le relazioni e interazioni che si stabiliscono tra i paesi di partenza e di arrivo.
Negli ultimi anni, a dispetto di ogni politica di controllo dei flussi immigratori, il numero degli stranieri immigrati, sia regolarmente che illegalmente, è aumentato in tutti i paesi a sviluppo avanzato, segno dell'importante ruolo che essi svolgono nell'economia e nella società dei paesi sviluppati. Persino il Giappone dipende fortemente, nei settori agricolo e industriale, dalla presenza degli immigrati. Sarà difficile non tenerne conto nel momento in cui si adotteranno indirizzi di politica migratoria da parte dell'Unione Europea. (48)
Il numero degli immigrati in Europa e in Italia:
In Europa a partire dal 1993 sono diminuiti i flussi immigratori regolari e le richieste d'asilo, mentre sono andati aumentando i ricongiungimenti familiari, le migrazioni temporanee ed irregolari. Al 1 gennaio 1999 l'Unione Europea contava 19.170.163 stranieri che rappresentavano il 5,1% della popolazione residente (371.654.000 abitanti). L'incidenza dei soli immigrati extracomunitari era del 3,5%.
Nel contesto dell'immigrazione europea, al 1 gennaio 1999, per valori assoluti il primo Paese con il maggior numero di stranieri era la Germania, con 7.314.000 immigrati, seguita dalla Francia con 3.970.786 e dal Regno unito con 1.972.000. Al quarto posto si collocava l'Italia.
Confrontando la presenza immigrata con altri grandi paesi di immigrazione, si può osservare che gli immigrati, rispetto alla popolazione residente, sono:
- il 25% in Australia (3.908.000);
- il 19% in Svizzera (1.388.000);
- il 17% in Canada (4.971.000);
- il 9% negli Stati Uniti d'America (26.600.000).
Gli stranieri con regolare permesso di soggiorno presenti in Italia al 1° gennaio 2000 erano 1.491.000 così ripartiti:
- 593.883 appartenenti all'Europa di cui:
- 173.487 Unione Europea
- 391.991 Europa dell'Est
- 424.597 dall'Africa:
- 183.100 dall'America Latina;
- 285.331 dall'Asia;
- 2.952 dall'Oceania;
- 1.137 non classificati.
Al 1 gennaio 2001 sono invece risultati registrati ufficialmente dal Ministero dell'Interno 1.338.153 stranieri; a questi numeri vanno aggiunti i permessi non ancora registrati, raggiungendo la quota di 1.686.606 stranieri regolari realmente presenti sul territorio nazionale. (49)
I maschi aumentano al 57,3%, le donne invece sono diminuite di quattro punti percentuali (dal 46,8% al 42,6%), una diminuzione già riscontrata in occasione di altre regolarizzazioni. L'Italia, dopo la Germania, la Francia e la Gran Bretagna, rappresenta il quarto Paese dell'Unione Europea per la consistenza numerica degli immigrati che ospita, con un'incidenza del 2,9% sulla popolazione residente, mentre la media nell'Unione Europea è del 5,1%.
I principali 10 paesi di provenienza, al 1° gennaio 2001, sono i seguenti:
1. Marocco 159.599
2. Albania 142.066
3. Romania 68.929
4. Filippine 65.353
5. Cina 60.075
6. USA 47.418
7. Tunisia 45.680
8. Yugoslavia 40.039
9. Senegal 38.982
10. Germania 37.269
L'archivio del Ministero dell'Interno ha una portata parziale perché non registra tutti gli stranieri presenti regolarmente in Italia ma solo quelli intestatari a titolo personale di un permesso di soggiorno. Solitamente i minori sfuggono al sistema di rilevazione in quanto inseriti nell'autorizzazione al soggiorno rilasciata al capofamiglia: ne diventano essi stessi titolari solo quando entrano a motivo d'adozione o di affidamento, o comunque non accompagnati dai genitori, oppure quando, già residenti in Italia, chiedono il rilascio del permesso di soggiorno per poter ottenere il libretto del lavoro al compimento del 14° anno di età.
L'incidenza di questa presenza complessiva è del 2,9% sui circa 57 milioni e 700 residenti: tra un anno verrà superata la soglia del 3%, come già avviene nel Regno Unito, mentre si collocano al di sopra di questa incidenza grandi paesi come la Francia e la Germania (rispettivamente 6% e 9%) o anche paesi di media grandezza come Austria, Belgio, Danimarca e Svezia.
Le motivazioni del soggiorno portano a sottolineare, come costante di tutti gli anni '90, la netta tendenza alla stabilità: all'incirca 9 su 10 immigrati sono presenti per motivi di lavoro e di famiglia. Anche tra quelli presenti per altri motivi una buona parte lo è per motivi di soggiorno di una certa durata.
Nel corso di 19 anni (1982-2000) l'aumento è stato complessivamente di 1.032.722 soggiornanti (54.000 l'anno). L'aumento degli ultimi due anni è stato di 354.918 unità (34,4%), così ripartiti: 21,2% e 218.759 soggiornanti in più nel 1999 e 10,9% e 136.159 soggiornanti alla fine del 2000.

Soggiorni al 1.01.2001 Stima valori assoluti

Alla luce di quanto è avvenuto nell'ultimo biennio, il Meridione funge da polo di attrazione per le regolarizzazioni e successivamente da polo di smistamento.
L'area di forte attrazione dell'immigrazione si colloca al di sopra di Roma verso il Nord e alcune Regioni del Centro: in queste aree l'aumento intervenuto nel corso del 2000 (13-14%) è stato di tre/quattro punti percentuali superiore alla media nazionale.
La maggiore incidenza sulla popolazione residente si realizza nel Nord e nel Centro: rispettivamente 3% e 4% rispetto all'1,2% del Meridione.
Lo sbocco migratorio più intenso si concentra in un quadrilatero costituito da un certo numero di province del Triveneto, della Lombardia, dell'Emilia Romagna e delle Marche, e cioè da quelle aree nelle quali la realtà produttiva e occupazionale è più forte. Quanto a valori assoluti le province di Roma (222.588) e Milano (174.460) rimangono i due maggiori poli migratori, peraltro con un avvicinamento quantitativo tra le due realtà: la presenza immigrata nel milanese, rispetto a quella romana, è passata dal 72,7% al 78,4%, mentre a livello regionale il Lazio (245.666 soggiornanti), che nel 1999 era pari all'83,2% della Lombardia (308.408 soggiornanti), è sceso al 79,7%. In graduatoria seguono 3 province con più di 40.000 soggiornanti: Torino 48.737, Napoli 44.953 e quindi Firenze 42.963. (50)
I permessi concessi a rifugiati e richiedenti asilo nel nostro paese, nel 1997, sono stati nell'insieme 348 su un totale di 1.858 domande presentate. Questo valore numerico così contenuto rispetto ai circa 23 milioni di rifugiati e categorie assimilate diffusi nel mondo, indica la difficoltà ad acquisire nel nostro Paese una cultura dell'accoglienza. Nel 1998 sono state 7.674 le richieste di asilo pervenute alla Commissione Centrale per il riconoscimento dello Status di rifugiato. Questo incremento è dovuto alle drammatiche vicende che hanno coinvolto la Jugoslavia e i Curdi iracheni. In Germania nello stesso periodo le richieste hanno raggiunto la cifra di 100.000. Lo status di rifugiato è stato riconosciuto nel 13,4% dei casi (1045), mentre è stato negato nel 32,3% dei casi. Le domande in attesa di esame sono ancora 3.493, più del 45%.

IL FENOMENO MIGRATORIO E IL DIRITTO ALLA SALUTE
La persona immigrata generalmente non mette in atto strategie preventive ma si rivolge ai servizi sociosanitari solo in caso d'urgenza o di malattia conclamata, quando cioè non può farne a meno.
Numerose ricerche multicentriche hanno evidenziato che gli immigrati possiedono un patrimonio di salute sostanzialmente integro nel momento in cui decidono di partire e che diversa è la situazione al loro arrivo in Italia. In passato abbiamo sempre affermato che partono sani e arrivano sani, potendosi ammalare qui in Italia.(51) Oggi questa affermazione non corrisponde più al vero. I viaggi per approdare in Italia sono diventati sempre più drammatici e a rischio di vita. Avevamo definito in passato questo fenomeno, effetto migrante sano, dovuto ad una autoselezione di chi decideva di emigrare, oggi però è vero solo in parte.(52) Il patrimonio di salute in dotazione all'immigrato, sempre che giunga integro all'arrivo in Italia, si dissolve sempre più rapidamente, per una serie di fattori di rischio: il malessere psicologico legato alla condizione d'immigrato, la mancanza di lavoro e reddito, la sottoccupazione in lavori rischiosi e non tutelati, il degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d'origine, l'assenza del supporto familiare, il clima e le abitudini alimentari diverse, che spesso si aggiungono a una condizione di status nutrizionale compromesso, la discriminazione nell'accesso ai servizi sanitari. Questo periodo di intervallo che trascorre dall'arrivo in Italia alla prima richiesta di intervento medico, negli ultimi 4 anni, si è drasticamente ridotto ed è passato da circa 10-12 mesi nel 1993-94 a 2-3 mesi nel periodo 1995-1998. Si possono manifestare in tal modo quelle malattie che sono definite malattie da disagio o malattie da degrado.
Inoltre si possono individuare alcune malattie ancora non specifiche dell'immigrato, ma che indicano uno stato di estrema emarginazione: sono le malattie della povertà propriamente dette e cioè la tubercolosi, la scabbia, la pediculosi, alcune infezioni virali, micotiche e veneree, caratteristiche della popolazione senza fissa dimora.
L'immigrato, come si deduce dai dati di base raccolti su casistiche molto ampie, appariva sino a pochi anni fa, come una persona generalmente forte, giovane, con più spirito di iniziativa, più stabilità psicologica, in una parola più sano, tenendo presente che il proprio corpo, insieme alla capacità lavorativa, era l'unico mezzo di scambio, almeno inizialmente, che si aveva con la nuova società. Una buona salute rappresentava l'unica certezza su cui investire il proprio futuro. Oggi per una serie di fattori complessi, giungono sul nostro territorio anche persone non più giovani, meno acculturate, con progetti migratori temporanei e non scelti, alcuni sono criminali che approfittano delle condizioni di disperazione di altri immigrati, altri ancora gestiscono i traffici di droga e di prostituzione soprattutto dall'Europa dell'est, per cui anche il profilo di salute di queste persone si è modificato.
Infatti non arrivano più solo braccia-lavoro, ma persone, esseri umani, con le loro emozioni, sentimenti e condizioni di salute, che spesso non sono più da "superman".
Caratteristiche sanitarie
Per quanto riguarda le principali patologie da noi osservate in queste persone, esse non si discostano da quelle che si rilevano negli italiani, ad eccezione di alcuni aspetti particolari e possono essere così schematizzate: malattie dermatologiche 52%, malattie respiratorie 10.7%, malattie dell'apparato digerente 9.2%, malattie ortopediche e traumatologiche 8.6%, malattie infettive 11%. Queste ultime sono aumentate negli ultimi due anni passando dal 7% all'11%. In particolare abbiamo osservato un aumento delle epatiti virali (A, B, C), prima piuttosto rare. Sono stati osservati inoltre diversi casi di lebbra, in passato piuttosto rari. Sono in lieve aumento anche i disturbi neuro-psichiatrici, saliti, nel 1997, al 5%. L'AIDS, pur non essendo particolarmente rilevante, è aumentato di numero ed assume forme precocemente terminali, con la terribile difficoltà di vivere questa drammatica esperienza in un ambiente estraneo.
Rilievi principali sulla salute degli immigrati
Prima di parlare dei principali problemi di salute degli immigrati bisogna ricordare quali sono i rischi sanitari che possono frequentemente verificarsi:
1. La provenienza da zone ad alto rischio per alcune malattie (parassitosi, tubercolosi, malaria, lebbra, Aids) può averli esposti a queste infezioni ed occorre avere la possibilità di visitarli subito, per consentire diagnosi corrette ed impostare terapie tempestive.
2. Il viaggio, diventato ormai sempre più disumano, può favorire lo sviluppo di malattie dovute all'assenza di condizioni igieniche minime. Essere stipati per 30 - 40 giorni, in 300-400 persone in un'imbarcazione che ne potrebbe contenere al massimo 60-80, significa favorire lo sviluppo impressionante di infezioni intestinali, polmonari, epatiche e cutanee. Gli stessi eventi fisiologici, come la minzione, il ciclo mestruale, la gravidanza, spesso diventano rischi per la salute.
3. Se riescono ad arrivare indenni in Italia, la permanenza nella nostra città in condizioni strutturali pesanti, con la nota difficoltà all'accesso al Servizio Sanitario Nazionale rende problematica la possibilità di mantenersi sani, in particolare per le donne e i bambini.
4. Con il passare del tempo, si sovrappone una reale patologia da depauperamento psicofisico, con aumentata predisposizione a infiammazioni delle alte e basse vie aeree, dell'apparato digerente, della cute, genito-urinarie e ad infezioni presenti in Italia.
5. Persistendo lo stato di degrado, possono manifestarsi i sintomi clinici di infezioni latenti, come le epatiti, la tubercolosi e le malattie sessualmente trasmissibili.
6. Si osservano recentemente anche molte sindromi psicosomatiche, ansioso-depressive, che insorgono in particolare negli immigrati provenienti dalle zone di guerra (Kosovo, Sierra Leone e Kurdistan).
7. Sono in aumento anche i casi di rifugiati che sono stati torturati nei loro paesi d'origine.
8. Molte donne ancora si presentano al nostro Servizio, in stato di gravidanza, al secondo o addirittura al terzo trimestre, senza essersi mai sottoposta a visita specialistica ed aver praticato esami strumentali.
9. La condizione di salute della donna e dei bambini, necessita di una particolare attenzione, perché spesso i sintomi di alcune malattie possono essere subdoli e aver bisogno di una capacità di comunicazione che solo il Mediatore Culturale può facilitare.
10. Spesso per queste persone, eventi naturali come il parto, o la più banale patologia infiammatoria, diventano situazioni preoccupanti, talvolta con grave pericolo per la vita stessa, per la difficoltà di accesso in una rete sanitaria che le sappia accogliere e comprendere.
Attualmente si possono inoltre individuare almeno 6 grandi aree critiche della salute degli immigrati che è importante sottolineare:
1. l'aumento delle malattie infettive a carico di vari organi: cutaneo, polmonare, sessuale, epatico e neurologico, assai scarse in passato, oggi più frequenti e con manifestazioni cliniche subdole, che ne ritardano la corretta diagnosi;
2. la comparsa di disagio psichico e di sindromi ansioso-depressive, per il rischio di non saperle adeguatamente diagnosticare e la difficoltà ad impostare un sostegno psicologico in una lingua non propria;
3. l'inadeguatezza dell'intervento in ambito materno-infantile, espresso dall'aumento dei parti con taglio cesareo e la nascita di bambini pre-termine o addirittura l'aumento dei tassi di mortalità perinatale in questa fascia di popolazione, rispetto alla corrispondente popolazione italiana;
4. il rischio di malattie legate alla prostituzione come l'infezione da HIV e le malattie sessualmente trasmissibili. I casi di AIDS nella popolazione straniera notificati al COA, sono passati dal 2-3% del 1992 a quasi il 15% del 2000;
5. la tossicodipendenza, soprattutto vissuta in carcere, dove gli immigrati, in particolare privi del permesso di soggiorno, raggiungono un terzo dell'intera popolazione carceraria italiana;
6. la scarsità di servizi dedicati per la salute della donna: prevenzione dei tumori femminili, contraccezione, interruzione volontaria della gravidanza.

Sostanzialmente l'immigrato non presenta ancora patologie particolarmente gravi, di natura tropicale o molto diverse rispetto alla popolazione residente, se non per la frequente mancanza di tutela sanitaria di base e quindi della possibilità di diagnosi e terapie in tempi brevi ed efficaci che consentano un decorso migliore, un progressivo miglioramento e la guarigione completa. Negli ultimi due-tre anni si assiste comunque ad un aumento relativo delle malattie tropicali di natura infettiva come filariasi, loiasi, micosi profonde, tripanosomiasi, malaria e lebbra.
Altra grande paura è rappresentata dalle malattie da importazione. Ci si aspetterebbe che tali patologie, diffuse in paesi in cui sono presenti in forma endemica condizioni patologiche di natura infettiva e parassitaria, venissero "trasportate" fra di noi dagli immigrati. Nelle casistiche dei vari centri sanitari per immigrati, in particolare all'Istituto Scientifico San Gallicano di Roma, la frequenza di queste malattie è limitata, essendo esse da noi scarsamente propagabili per mancanza delle condizioni favorenti: fame, miseria, povertà e presenza del vettore. La popolazione ospitante resta pressoché immune da tali malattie, anche perché esiste in Italia un sistema di sorveglianza collaudato. Elemento nuovo in questo quadro potrebbe essere costituito dall'infezione da HIV; ma studi su campioni di popolazione immigrata presente sia regolarmente che clandestinamente in Italia hanno nuovamente ridimensionato il problema. (53) Nonostante, a volte, provengano da aree endemiche (Africa dell'ovest), gli immigrati in Italia sono al momento per lo più indenni dall'infezione e anzi, condividendo a volte gli stessi "territori" dei tossicodipendenti (soprattutto legati alla prostituzione), possono infettarsi proprio da noi. L'aumento dei casi di Aids conclamato in stranieri che si è osservato alla fine del 2000, più del 14% su una popolazione che rappresenta il 2,9% deve far riflettere bene sulla complessità del fenomeno immigratorio e della salute, per programmare campagne di prevenzione e di promozione della salute mirate per queste fasce di popolazioni immigrate a rischio.

LA SALUTE INTERNAZIONALE NEL TERZO MILLENNIO
La sfida storica che ci si pone dinanzi è certamente senza precedenti. Nei prossimi 25-30 anni, la popolazione del nostro pianeta crescerà senza precedenti. Secondo le proiezioni più valide, aumenterà di oltre 2,7 miliardi di persone, ossia di quasi il 50 per cento dell'attuale popolazione. Per far fronte a questa crescita, dovrebbe essere raddoppiata la produzione alimentare mondiale e triplicata quella energetica e industriale. Nei PVS in particolare, le produzioni alimentari, economiche e industriali dovrebbe quintuplicarsi, per far fronte all'aumento di popolazione. Proseguendo le attuali tendenze, questa crescita economica comporterebbe un ulteriore degrado dell'ambiente e delle risorse: un maggiore inquinamento dell'atmosfera, con conseguente riduzione dello strato di ozono e intensificazione dell'effetto serra. Un maggior inquinamento dell'acqua, una più estesa deforestazione, con deterioramento del territorio e perdita di biodiversità. In questa prospettiva il rischio di danni alla salute non può che aumentare drasticamente, in particolare nei paesi tropicali e in via di sviluppo. Le malattie, soprattutto correlate alla distruzione dell'ambiente, si diffonderanno con maggiore facilità in una popolazione di oltre 8 miliardi e mezzo di persone, di cui oltre 7 miliardi, vivranno nelle regioni meno sviluppate del pianeta. Che fare dinanzi a questa prospettiva?
Lo squilibrio tra paesi a sviluppo industriale ed economico avanzato e quelli eufemisticamente definiti in via di sviluppo, si riflette su tutti i piani, compreso quello sanitario e scientifico, provocando uno squilibrio globalizzato. A livello internazionale, oggi l'unica alternativa possibile è data dallo sviluppo sostenibile.
Nel 1987 la Commissione Mondiale sull'Ambiente e Sviluppo (Commissione Brutland) definì lo sviluppo sostenibile come la possibilità di soddisfare i bisogni dell'attuale generazione senza compromettere quelli delle future generazioni. In tale contesto, il soddisfacimento dei bisogni dei più poveri, nella presente generazione, è un aspetto essenziale per poter soddisfare i bisogni delle future generazioni. Nel 1988 la FAO articolava questo concetto come gestione e conservazione della base di risorse naturali e orientamento dei cambiamenti tecnologici e istituzionali, in modo tale da assicurare il conseguimento e continuo soddisfacimento dei bisogni delle attuali e future generazioni.
La Conferenza delle Nazioni Unite sull'Ambiente e lo Sviluppo, svoltasi a Rio de Janeiro nel 1992, elaborò ulteriormente il concetto di sviluppo sostenibile, sottolineando nella Dichiarazione Finale che, per realizzare uno sviluppo durevole, la protezione dell'ambiente deve costituire parte integrante del processo di sviluppo; che il diritto allo sviluppo deve essere realizzato in modo tale da soddisfare equamente i bisogni delle generazioni attuali e future, relativi sia allo sviluppo che all'ambiente.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) aveva già lanciato, a metà degli anni '70 la campagna Anno 2000, salute per tutti. Man mano che ci si avvicinava a questa data, si comprendeva però l'impossibilità di raggiungere questo obiettivo che resta comunque valido come prospettiva di lavoro e di impegno da parte di tutti gli organismi sanitari nazionali e internazionali.
La comunità medica nell'ambito dei processi di globalizzazione ha delle opportunità storiche per assumere un ruolo di leadership nella lotta alle malattie, per la prevenzione e la promozione della salute in tutto il pianeta. Innanzitutto deve riconoscersi come elemento essenziale nella promozione della salute generale, favorendo la realizzazione di programmi socio-sanitari integrati, interdisciplinari ed interculturali, contribuendo al miglioramento dei parametri sanitari di base. Deve aumentare l'impegno nella prevenzione delle disabilità, delle infezioni, delle malattie cutanee, dell'eliminazione della lebbra, migliorare la prevenzione e la cura dei tumori, facilitare l'accesso alle cure per l'infezione da HIV e per l'Aids conclamato. Occorre investire ulteriormente in programmi d'azione integrati tra Paesi in via di Sviluppo e Paesi industrializzati. Aumentare gli investimenti nella ricerca e nella didattica in particolare nei confronti delle patologie insorte nelle popolazioni umane mobile, provvedendo anche alla sperimentazione e all'uso di farmaci naturali, a costi più contenuti.
Noi riteniamo indispensabile però che prima di ogni intervento medico sia necessario apportare miglioramenti culturali e sociali in grado di far comprendere a tutti l'assoluta necessità di un'utilizzazione equa delle risorse se vogliamo davvero che un giorno ci sia "salute per tutti" sul nostro piccolo-grande pianeta.